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《在职职工医疗互助保障计划实施细则》

 

《在职职工医疗互助保障计划实施细则》 

 为实现工会组织全覆盖的目标,努力建设服务型工会,扎扎实实为会员办好事、办实事,缓解职工医疗费用负担,根据北京市基本医疗保险政策,结合我市职工医疗保险实际情况,特制定《在职职工医疗互助保障计划》(以下简称“本计划”)。
    第一章 保障对象
    第一条 《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则。保障对象包括:
    (一)参加北京市基本医疗保险,由市总工会管理的工会会员,并持有京卡·互助服务卡的在职职工,由市总和区县、局总公司两级工会为会员交纳互助保障费,享受本计划互助保障。
    (二)参加北京市基本医疗保险,本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(其中包括集体、合资、三资、民营及私营企业),可以组建工会办理京卡·互助卡,享受本计划互助保障,也可以由单位统一组织在职职工集体参保,每人每年交纳互助保障费60元,同一单位参保职工不得少于在职职工总数的70%,职工低于30人的单位要100%参保。参保时应提供单位本月或上月《基本医疗保险缴费表13》复印件(加盖公章),到单位所在区、县总工会职工互助保障代办处参保。
    (三)参加北京市基本医疗保险,个人缴费参保的在职职工由所属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保,每人每年交纳互助保障费60元。
    第二章 保障责任期
    第二条 本计划以自然年度为一个互助保障责任期。
     第三章 保 障 责 任
    第三条 本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付(一)”费用(含急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的,其住院留观7日内的治疗费用)可享受医疗补助。
    (一)住院医疗费用:在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内),由会员承担的“自付(一)”费用,首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金,第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金。90天为一个住院结算周期,超过90天视为第二次住院。
    (二)门诊医疗费用:在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内),由会员承担的“自付(一)”部分的费用,扣除1800元起付线后按20%(劳模和特困职工按25%)比例核算互助金。
    (三)门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用:在基本医疗保险统筹基金支付范围以外,职工个人门诊、住院“自付(一)”费用各达到基本医疗保险封顶线后,仍发生医保范围内“自付(一)”费用在封顶线以上至50000元以内可享受40%的互助金,最高报销额为20000元;50000元以上至100000元部分,可享受60%的互助金,最高报销额为30000元;100000元以上至150000元部分,可享受80%的互助金,最高报销额为40000元;150000元以上至250000元部分,可享受90%的互助金,最高报销额为90000元;申请门诊、住院医疗费用封顶线以上互助金的应在单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助后,持门诊费用收费收据或住院费用结算清单原件或分割单办理互助金申领手续。
    (四)互助金计算公式:
    1.门诊医疗费用互助金计算公式:
    [“自付(一)”- 起付线1800元]×20%=互助金额
    2.住院医疗费用互助金计算公式:
    第一次住院:
    [“自付(一)”-起付线1300元]×20%=互助金额
    第二次住院:
    [“自付(一)”- 起付线650元]×20%=互助金额
    年度内发生二次以上住院按第二次住院公式计算。
    3.跨自然年度住院费用计算方法
    对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院医疗费用,按医保机构核定为准,首次住院扣除1300元、第二次住院扣除650元。
    跨年住院医疗费用计算公式:
    [“自付(一)”- 起付线1300元或650元]÷住院总天数×年有效责任天数×20%=互助金额
    第四章 除 外 责 任
    第四条 发生以下情况,不承担互助金给付责任:
    (一)依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用(“个人自费”、“自付(二)”费用)。
    (二)根据北京市基本医疗保险提供的参保信息,被保障人拖欠基本医疗保险费,并在保障期限有效期内仍未补交的。
    (三)工伤、生育、职业病的医疗费用。
    (四)被保障人采取欺诈手段骗取互助金。
    第五章 申请给付医疗互助保障金的规定
    第五条 发生本计划的保障责任范围内的门诊、住院医疗费用后,北京办事处将于次年331日之前完成给付。
    (一)门诊、住院医疗封顶线以内自付一互助金的给付
    针对职工本人门诊、住院医疗封顶线以内自付一部分无需提供申请和证明材料,由北京办事处按京卡数据库信息,每个季度从北京市社保局获取职工门诊、住院医疗费用的数据。进行审核确认后,核算互助金,将互助金直接打入受益职工京卡中。
    (二)门诊、住院医疗封顶线以上自付一互助金的给付
    职工门诊、住院医疗封顶线以上自付一互助金的给付每年进行一次,时间一般为次年第一季度,各级工会应在根据办事处通知和要求进行统一申报。

针对职工发生门诊、住院医疗封顶线以上自付一费用,办事处将在扣除单位补充医疗保险(包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗)、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后,进行互助金给付。
   
第六章 附  则

    (一) 在本计划有效期内,会员在本市范围内调动工作的,本计划继续有效。
    (二) 在本计划保障期内,被保障人调离本市、退休、身故等自然减员的保险责任终止。
    (三)职工本人应核实京卡信息的准确性,本年度发生的门诊、住院费用的给付不超过次年的331日,超过的视同放弃。

 附表:《在职职工医疗互助保障计划》保障待遇简表

 
类别
 
保障范围
 
保障比例
 
最高保障额
 
起付线至封顶线医保自付(一)费用
 
门诊医疗
 
08460
 
20%
 
1692
 
住院医疗
 
044805
 
20%
 
8961
 
封顶线以上医保自付(一)费用
 
门诊医疗、住院医疗单独计算
 
050000
 
40%
 
20000
 
50000以上~100000
 
60%
 
30000
 
100000以上~150000
 
80%
 
40000
 
150000以上~250000
 
90%
 
90000
 

 
 

备注: 1.劳动模范和困难职工起付线至封顶线医保报销后“自付(一)”费用保障比例为25%
  2.起付线和封顶线:
 (1)门诊医疗的起付线为1800元;住院医疗的起付线,首次住院为1300元,二次住院(含二次以上)为650元;
 (2)门诊、住院医疗的封顶线是指基本医疗保险支付的最高保障额度。                                                   

                                    中国职工保险互助会北京办事处
                                              20131217